“JUJUY EN MOVIMIENTO, Intervenciones Urbanas” FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

“JUJUY EN MOVIMIENTO, Intervenciones Urbanas”

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

NOMBRE DEL GRUPO:………………………………

NOMBRE DE LA PROPUESTA:		GENERO:
DURACION:

DATOS DEL RESPONSABLE

NOMBRE:	DNI:
DOMICILIO:	TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:

DATOS DE LOS INTEGRANTES

Detalle de todos los integrantes del grupo, incluyendo al responsable. La firma del presente formulario implica el conocimiento y la aceptación del Reglamento para

“JUJUY EN MOVIMIENTO, intervenciones urbanas” VII FORO DE TEATRO-DANZA Y ARTES ESCÉNICAS CONTEMPORANEAS JUJUY - 2010

Nota: A cualquier efecto, se consideran a todos los firmantes solidariamente responsables.

NOMBRE Y APELLIDO	TIPO Y Nº DOC.	FECHA DE NACIMIENTO	CORREO ELECTRONICO	TELEFONO	ROL	FIRMA

Lugar y Fecha Firma Responsable Aclaración de firma

La planilla que no cuente con todos los requisitos solicitados no será considerada.

LA INFORMACION PROPORCIONADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER

DE DECLARACION JURADA.