CONVOCATORIA TEATRO-DANZA DEL NOA FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

CONVOCATORIA TEATRO-DANZA DEL NOA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

PROVINCIA: ………………….. LOCALIDAD: ………….…………..

DATOS DEL ESPECTÁCULO

NOMBRE DE LA OBRA:		AUTOR:
DURACION:	TIEMPO MONTAJE:		TIEMPO DESMONTAJE:

DATOS DEL RESPONSABLE

NOMBRE:	DNI:
DOMICILIO:	TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:

DATOS DE LOS INTEGRANTES

Detalle de todos los integrantes del espectáculo, incluyendo al responsable técnico administrativo. La firma del presente formulario implica el conocimiento y la aceptación del Reglamento para “Convocatoria Teatro-Danza del Noa”, VII FORO DE TEATRO-DANZA Y ARTES ESCÉNICAS CONTEMPORANEAS JUJUY - 2010

Nota: A cualquier efecto, se consideran a todos los firmantes solidariamente responsables.

NOMBRE Y APELLIDO	TIPO Y Nº DOC.	FECHA DE NACIMIENTO	CORREO ELECTRONICO	TELEFONO	ROL	FIRMA

Importante: De existir alguna razón por la cual se deberá tratar especialmente los temas de alojamiento y/o comida, por favor acompañar la debida justificación.

Lugar y Fecha Firma Responsable Aclaración de firma

La planilla que no cuente con todos los requisitos solicitados no será considerada.

LA INFORMACION PROPORCIONADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER

DE DECLARACION JURADA.